病史简述 

患者：王小姐，21岁。

主诉：极度乏力反覆已久。

现病史：极度乏力已久。容易受惊，且白天不敢出门，晚上很晚睡觉，一点小事就担心自己要死了，越来越觉得自己生不如死，故前来就诊。

刻下：少气懒言，月经量少。口不干，二便平。

初   诊 

1.检查：面色苍白，舌淡红苔中裂中白苔齿痕，舌下红。寸脉微，关弦细，尺脉沉弱。

2.诊断

（1）西医诊断：抑郁症。

（2）中医诊断：太少两感兼抑郁，神气同病。

3.治疗

（1）治则治法（六经或其他）：温肾扶阳，柔肝解郁，清龙火，神气同调。

（2）处方：八味回阳饮的变方。

处方：炙甘草15克, 制附子9克，炙麻黄15克，升麻15克，淫羊藿30克，仙鹤草60克，牛蒡子9克，竹茹30克，郁金20克，百合40克，西洋参6克，香附6克，生地30克，枳实9克，黄芩6克，14副。嘱咐患者早上、中午服用，晚上不要吃药。

4.反馈

服药十天后病人舌象可看出病人气血比之前好很多，但舌尖有点红，她微信里说太精神，很晚才可以睡着。下次复诊的治疗方向需要麻黄和附子减量，增加酸枣仁等养血安神的药物。

处方思路 

【疲乏之分类鉴别】

疲乏最常见三种情况。

第一种，是实证的少阳肝气郁闭，导致疲乏困倦，因爲肝为罢极之本。

第二种，是太阴中气下陷的补中益气汤证。

第三种，是少阴阳虚疲乏，比如面色青灰惨白，瞳孔缩小，双目无神。

太阴疲乏与少阴疲乏的区别就是太阴中气下陷的人，气血不能濡养清窍，即金匮所谓「头重不举，多卧少起」，最好能睡个午觉，躺平一会儿，中气恢复了，下午才会比较舒服。而少阴阳虚的人，心肌收缩力减少，心的排血量减少，外周血液循环差，就会出现脉微细但欲寐的状态，同时血液循环差，导致了血液中的脱氧血红蛋白增加，含氧血红蛋白降低，所以静脉血增多，面色就会青灰，如果有些女性在月经期的时候失血，就会使脸色变得很惨白。

【处方用药】

三阴是递进关系，少阴疲乏就会兼有太阴的气虚，所以太少两感证，用麻附甘合上升麻，西洋参，这是补中益气汤合上金匮肾气丸的架构。麻黄、附子、甘草兴奋交感神经，是急温之。加上三味特异性抗疲劳的药：淫羊藿、仙鹤草和牛蒡子。牛蒡子这药用的特别的好，既抗疲劳又利咽，因爲伏火转出少阳时，要从咽喉截断，转出少阳有的人嗓子会干，用牛蒡子一举两得，一箭双雕。

炙甘草可以以土盖火，防止虚火上炎。另外，这病人比较抑郁，所以加了疏肝柔肝的药：黄芩配郁金，既折血分又折气分少阳的热，活血疏肝，同时还加了调月经的香附和生地，吴老师多次提醒我们急温之，缓补之的道理，所以附子配地黄运柔成刚最好的比例是1 : 8，效果会更好。

竹茹加上枳实，是取了温胆汤的意思，调她的睡眠。百合，养阴开郁。

【调神】

这个药方嘱咐病人是早上中午各喝一袋儿，晚上不要服用，怕患者太兴奋难以入睡。群里有老师白天开的是兴奋剂的药，晚上用柴胡加龙骨牡蛎汤来安神，这也是一个好办法。我的处方属于急温之，之后需要缓补之来进一步调理，但这些都是仅仅停留在技的层面上，患者自己需要敞开心扉，自己救自己。

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